Nueva propuesta de reforma al sistema de salud: CERO Y VAN TRES

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Por: Mauricio Torres Tovar* / Semanario Caja de Herramientas

La iniciativa mantiene los dos regímenes de aseguramiento, con lo cual no enfrenta las inequidades que se dan entre los afiliados al régimen contributivo y los afiliados al régimen subsidiado

El Gobierno Nacional de Santos aspira a introducir una tercera reforma a la Ley 100 con el proyecto de ley 210 que recientemente ha presentado al Congreso de la República. El país cuenta ya con dos antecedentes de reformas, estipuladas en la Ley 1122 de 2007 y en la Ley 1438 de 2012, reformas que no han resuelto la crisis por la que atraviesa el sector salud desde hace varios años.

¿Será que vamos a completar tres reformas del Sistema General de Seguridad Social en Salud y ninguna resuelve lo que debe resolver?

¿Derecho a la salud igual a POS?

El Gobierno Nacional en una hábil jugada política, también presentó el proyecto de ley 209 al Congreso de la República, que es un proyecto de ley estatutaria en salud, que fue elaborado por la Gran Junta Médica, con lo cual dio un paso para conseguir la simpatía y el respaldo de sectores gremiales de los médicos, con los cuales han venido existiendo tensiones por sus críticas a la situación de salud impuesta por la Ley 100. Se busca que este proyecto tenga mensaje de urgencia en el Congreso.

El país no cuenta con una Ley estatutaria que defina claramente qué es la salud, cuál es su carácter, para orientar el sentido y la manera como se deben estructurar el sistema de salud y las políticas públicas de salud.

El proyecto de ley 2009 plantea concebir la salud como un derecho fundamental, aspecto que es muy importante en tanto declarar la salud como un derecho humano implica de un lado establecer la responsabilidad estatal de su garantía y de otro, que es un derecho para todas y todos que no admite ningún tipo de discriminación, ni barreras de orden económica, administrativa, de género, cultural, geográfica, religiosa o política.

El problema con este proyecto de ley radica en dos asuntos. Uno, es que establece el sistema de salud en Colombia con base en el aseguramiento y segundo, que equipara al derecho a la salud con un plan único de salud.

Colombia ha vivido 20 años con un modelo de aseguramiento establecido por la ley 100, que ha mostrado sus profundas restricciones para garantizar el derecho a la salud dada su orientación mercantil. Es posible pensar en sistemas de salud distintos, no todos con esquemas de aseguramiento, como por ejemplo los sistemas de salud en Canadá, Inglaterra, España, Cuba o Brasil, que son sistemas públicos únicos de salud, financiados con impuestos generales progresivos, y que han demostrado que son sistemas con mayor capacidad de garantía del derecho a la salud.

Por su parte, considerar que el contenido del derecho a la salud es un plan único de servicios de salud, es no conocer ni entender este derecho que va mucho más allá de un paquete de servicios de promoción, prevención, atención y rehabilitación. Los desarrollos de Naciones Unidas en esta materia evidencia que el derecho a la salud está relacionado con un conjunto de determinantes de la salud que incluyen aspectos de educación, condiciones de vida y trabajo, saneamiento básico, ambiente saludable, atención sanitaria, participación de las comunidades, que demandan una acción intersectorial e interdisciplinaria.

¿Cambio de fondo o cambio de lenguaje?

En relación a la iniciativa de reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del proyecto de ley ordinaria, de entrada se reconoce una incoherencia e inconsistencia con el proyecto de ley estatutaria. Este proyecto de ley ordinaria lo que hace es una serie de ajustes al modelo al modelo de ley 100, manteniendo la matriz de aseguramiento e intermediación lo que hace que continuemos en lo mismo, solo que simplemente se hace un cambio de lenguaje.

El presidente Santos y el ministro de Salud Gaviria, han mostrado su habilidad política en este proceso. Han cooptado las demandas de los sectores sociales al decir que la iniciativa desaparece las EPS y ha cooptado parte del sector médico, al presentar su proyecto de ley estatutaria, pero en la práctica la iniciativa no elimina las EPS y la iniciativa de ley ordinaria en el fondo no tienen en cuenta la salud como derecho humano fundamental.

Para que se entienda claramente lo que hay es un cambio de forma y no de fondo. Ahora vamos a hablar de Gestoras de Servicios de Salud en vez de EPS, de Mi Plan en vez de POS, de Salud Mía en vez de Fosyga, de valor per capital ajustado por riesgo en vez de UPC, de prestadores de servicios de salud en vez de IPS, de órgano colegiado de gestores de servicios de salud en vez de ACEMI. Un lindo maquillaje gramatical.

La iniciativa mantiene los dos regímenes de aseguramiento, con lo cual no enfrenta las inequidades que se dan entre los afiliados al régimen contributivo y los afiliados al régimen subsidiado.

La iniciativa más que desaparecer las EPS les cambia su denominación pero las potencia, en tanto les da potestad en aspectos que son centrales en el sistema de salud como crear y direccionar las redes prestadoras de servicios de salud; mantener la contratación, vigilancia y pago a las prestadoras de servicios de salud; mantener el rol de autorizadores de servicios; contratar con su propia red en la prestación primaria de servicios de salud sin ningún límite de porcentaje; continuar con la potestad de realizar acciones de salud individuales y colectivas; mantener el negocio de la medicina prepaga.

Viendo esto surge necesariamente la pregunta ¿dónde y cuál es el cambio de las EPS? Lo que si va a dar pie esta reforma es a que se dé el proceso de depuración de estas instituciones para lograr el descreme del negocio, dejando solo un conjunto de aseguradoras financieramente fuertes, en la vía del oligopolio en que han venido trabajando por años.

La iniciativa de reforma mantienen la separación absurda entre acciones colectivas manejadas por lo público en tanto no son rentables y las individuales, privadas, en donde está el negocio.

Ubica que el papel central de los Entes Territoriales es la inspección, vigilancia y control, asunto que le quita potencia a los Entes en tanto son mucho más que esto, en su papel de autoridad sanitaria territorial que diseña e implementa políticas y programas de salud y que puede establecer gestiones desde una acción intersectorial. La iniciativa no definió la posibilidad de la administración directa del régimen subsidiado por parte de los Entes Territoriales, como lo planteo el Ministerio de Salud producto de la iniciativa del gobierno de Bogotá, con lo cual un aspecto que podría ser un cambio sustancial fue dejado de lado.

El tema de la APS no se menciona en absoluto, razón por la cual la creación de las redes de prestadoras de servicios de salud no se organiza desde el enfoque de necesidades de salud de las poblaciones en sus territorios.

La propuesta de generar áreas de gestión sanitaria, que para los enfoques de salud pública y APS es relevante, se hace desde una lógica de distribución de las prestadoras de servicios de salud, es decir desde una lógica de mercado y no desde la lógica territorial-poblacional que es la que se requiere.

El tema de participación no avanza en absoluto, se mantiene en el las asociaciones de usuarios de los prestadores de servicios de salud sin brindarles mayores recursos de poder para que tengan capacidad de decisión.

Un tema nodal, en tanto es generador de importantes barreras de acceso económico a los servicios de salud como son los copagos y las cuotas moderadoras no se eliminan, a pesar de existir experiencias como la de Bogotá que demuestra que pueden desmontarse.

La inspección, vigilancia y control propuesta es con un enfoque predominantemente administrativo y financiero, donde entran a jugar varias de las superintendencias, pero no tiene como centro la vigilancia y control para garantizar que el sistema de salud contribuya a generar resultados positivos de bienestar y salud. La Supersalud continúa sin dotársele de dientes.

Deja en punta y en cabeza del Presidente de la Republica temas tan nodales como el de las condiciones laborales de los y las trabajadoras del sector salud y aspectos relacionados con los grupos étnicos, lo cual podría llevar a revisar algunos aspectos que han ganado los pueblos indígenas en materia de su perspectiva de salud, que podrían retrocederse.

Como hechos positivos a destacar de la iniciativa está el que el POS (Mi Salud) se va a definir por las exclusiones y no las inclusiones (el asunto es cómo y qué se excluye), la eliminación de los recobros (vía por la cual se han dado procesos de corrupción y desfalco a los dineros públicos de salud) y se privilegia la contratación de las gestoras de servicios de salud con las ESE, solo que se limita al régimen subsidiado.

El quehacer de los sectores proclives al derecho a la salud

Estando así las cosas se requiere desde los sectores sociales e institucionales proclives al derecho a la salud tomar una posición conjunta. Ya muchas voces plantean un rechazo a esta iniciativa gubernamental porque es más de lo mismo.

Es necesario entrar en el debate y se puede hacer por la vía de buscar ajustar y ampliar el articulado del proyecto del gobierno o lo que sería más consistente presentar un proyecto de ley que realmente afecte la matriz de intermediación y negocio que se mantiene, por uno donde lo fundamental sea la estructuración de un sistema de salud de base publica, territorial y poblacional, con un modelo de atención desarrollado sobre la lógica de la APS y del enfoque de determinación social de la salud, en donde los Entes Territoriales y la red pública hospitalaria jueguen un papel protagónico desde las acciones de salud pública, promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Hay suficientes iniciativas y propuestas en el país para configurar un sistema de salud que garantice el derecho a la salud. Esto solo será posible si efectivamente se da una confluencia política de los sectores proclives al derecho a la salud que genere un hecho político acompañado con una fuerte movilización social que presione al Congreso a que legisle a favor de la vida y la salud de la gente. De lo contrario vamos a seguir teniendo más de lo mismo por otro largo trecho.

* Médico, Salubrista Público. Profesor de Posgrados en Salud, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca. Presidente de la Asociación Internacional de Políticas de Salud.

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